便秘の鍼灸

腹部への鍼で便秘が改善している方が多いので、以前読んだ論文の訳です。やはり改善するケースが多いようでした。
長過ぎて途中でやめようかと思いましたが、ひと通り読みました。お灸、マッサージ、薬草の欄は訳してません。

先週も便秘だという方が見えたのでエコーで腸の動きを観察して便秘に効果的だといわれている天枢と腹結、上巨虚に鍼をして見ました。改善したかどうか来週聞くのが楽しみです。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4433664/#!po=25.2688
Complementary and Alternative Therapies for Chronic Constipation
Xinjun Wang and Jieyun Yin
Additional article information
抄録
古来からある慢性便秘は頻度が高くコストのかかる疾患である。便秘の治療には補完代替療法がよく利用される。このレビューは鍼、灸、マッサージ、漢方薬などの補完代替療法を紹介する。効能、安全性、影響因子、sham対照群デザイン、そしてこれらの療法のメカニズムが議論され評価されている。 便秘の補完代替療法では鍼と電気鍼がもっともよく利用されており、次に多いのが漢方薬である。欠点のない臨床研究の数は少ないものの、我々の文献のレビューはマッサージや灸の所見が結論付けられないのに対して、鍼や電気鍼そして漢方薬が便秘の治療に効果的であることを示唆している。便秘の補完代替療法の効能をより良くし、改善するためにさらによくデザインされた臨床研究が必要であり、このレビューでは広い範囲での利用や方法の改善につながるメカニズム研究についても議論されている。 
1. 序文
慢性便秘(CC)は他疾患の有無にかかわらず多くの患者らが訴える問題である。成人での便秘の有病率は2%から26.9%、平均15.4%であることが11編の人口に基づく研究の総合的な文献レビューによって明らかになっている。これらの研究ではまず女性であること、次いで高齢であることが関連因子として特定されている[1]。QOLスコアの身体的および心理的要素は、2次医療での研究では大きな影響が見られるのに対して、慢性便秘を持つ成人と小児の患者らでは低いことを一貫して報告している[2]。治療にかかる総コストは1997年の1億8810万9249ドルから2010年の8億5171万3263ドルに増加しているのに対し、病院に支払う平均費用額は1997年の8869ドルから2010年の1万7518ドルに増加している[3]。慢性便秘の大多数は機能性便秘(FC)である。ROMEⅢ診断基準[4]によれば機能性便秘の定義は以下のように標準化されている。
Rome III 機能性便秘診断基準
1. 以下にあげる症状のうち少なくとも2つ以上が当てはまること:
    * 排便の少なくとも25%でしぶり腹 
    * 排便の少なくとも25%でころころしたあるいは硬い便
    * 排便の少なくとも25%で十分排便ができていない感覚
    * 排便の少なくとも25%で直腸や肛門で閉塞/ブロックがあるような感覚
    * 手による排泄や骨盤底の助けを借りるなど排便の少なくとも25%で促進のための手技を用いる
    * 排便が週に3回未満
2. 下剤を用いないのにまれに軟便が出る
3. 過敏性腸症候群(IBS)を診断するための十分な診断基準は存在しない
http://neuro-g.umin.jp/neuro-g/publication/5-kai%20PDF/hongo%20lunchon%20semi%200902_25-29low.pdf
http://www.coloproctology.gr.jp/files/uploads/第1章%E3%80%80分類・診断基準.pdf
基準は診断の6ヶ月以上前の発症でこの3ヶ月に一定期間以上の症状があることで果たされる。この機能性便秘の定義は成人のものである。小児の患者らには以下にあげる別の基準がある[4]。
Rome III 機能性便秘診断基準(小児)
http://www.jspghan.org/constipation/files/guideline.pdf
機能性便秘はその多数派であるがあらゆる種類の便秘を含む慢性便秘は本当によくある。慢性便秘は出口閉塞便秘(OOC)、大腸通過遅延型便秘(STC)、そしてその混合型に分類される。出口閉塞便秘は排泄時の腹筋と骨盤底筋のリラックスと協働の障害が特徴である[5]。大腸通過遅延型便秘は便の大腸の通過時間の延長(>3日)と定義されている[6]。実際、STCのほとんどの患者らは出口閉塞便秘である[7, 8]。STCの患者らの半数以上は同時になんらかの出口閉塞便秘を持つと報告されている[9, 10]。
慢性便秘のための薬剤もある。しかし患者らの28%はそれらによる緩下に満足していなかった。ある大規模調査で回答者の83%は他の治療オプションや補完代替療法に程度の差こそあれ興味を示していることを示唆している[11]。その他の調査ではJohanson と Kralstein が緩下の不満の原因は「あまり効かない」あるいは「矛盾した結果」そして安全性に関連した、あるいは副作用への懸念などであったと報告している[12]。子どもでは便秘の医学的治療へのアドヒアランスは金銭面の問題(全体の23.2%)、副作用(40.2%)により低いと報告されている[13]。この記事は鍼、灸、マッサージ、漢方薬などの慢性便秘補完代替療法をレビューする。
2. 鍼
鍼は皮膚上の経穴(ツボ)を手に持った鍼で刺激する古代シナの伝統医学である。徒手鍼と呼ばれる。電気鍼(EA)は経穴に刺入した鍼に電流を流す方法である。経皮的電気鍼(TEA)は電気鍼に似ているが鍼が電極に置き換えられている。耳鍼(AA)は鍼が耳の皮膚にある経穴に行われるものである。上記の方法の全てが慢性便秘の治療に利用されてきた。
慢性便秘のための鍼あるいは電気鍼の研究がPubMed発足時から2014年までのデータベースでサーチされた。サーチに用いられたキーワードは「鍼」「電気鍼」「便秘」である。出版物の言語は英語のもの、あるいは抄録が英語のものだった。このサーチで得られた17の報告はTable 1にまとめてある。 
Table 1
2.1. 慢性便秘の鍼臨床研究の品質評価
17の記事のうち11がRCT研究でRCT研究の90%62010年以降に出版されている。Jadadスコアリングシステム[31]により5に評価される質の高いトライアルが6つあったが [14, 16, 17, 23, 24, 27]、それらのサンプルサイズはすべて小さかった。553のサンプルを含むトライアルはデザインの不備のためJadadスコア3未満であった[15]。
慢性便秘の臨床研究では対照群のデザインに複数の方法が利用されている。文献の対照群は薬剤やその他の刺激の方法、鍼プラス薬剤などが含まれる。従来の薬剤[15, 16, 23, 24] (Mosapride, Macrogol 4000, Lactulose) と 漢方薬[15, 22] (Fuzhengliqi mixture and Plantain and Senna Granule)が対照群に利用された。偽鍼[17, 27, 29],、鍼の浅刺[16, 23, 24]、通常の電気刺激[19]、その他の刺激方法が比較対象の方法として行われた。薬剤との組み合わせた利用はEAプラスFuzhengliqi 混合剤 [15]、EAプラスPlantain と Senna 顆粒だった [22]。2つの刺激法である鍼と灸が一緒に利用されたのはたった1つのトライアルだけだった[21]。
治療期間[14–17, 22–24, 27] は4週間から7週間で、フォローアップ期間 [14–16, 22, 24, 26, 27] は4週間から64週間だった。第1アウトカムは1週間あたりの自発的な腸の動きの数だった。第2アウトカムは不透明X線マーカー、患者の満足度、臨床的な症状スコア(週に何回出たか、とか排便時間、便の特徴、しぶり腹、腹痛など)が含まれた。トライアルで利用された質問票はBristolスコア、Cleveland Clinicスコア、Quality of Lifeだった。便秘に関する鍼のメカニズムのインジケータとして血漿モチリン[15]、血漿汎オピオイド[29]、心拍変動[17]も測定した。
2.2. 慢性便秘の鍼の効能と安全性
メタアナリシスを含むいくつかのシステマチックレビューは慢性便秘の鍼が有効で明らかな有害事象の原因とならないことを示唆している[32–36]。
慢性機能性便秘のための徒手鍼の全体的な有効率は52.0%であった[21]。心理的な症状スコア[21]の他にも自発的な排泄回数、腹痛、排泄困難、止まらない排便の感覚、肛門の閉塞感、緩下剤処方への依存、QOLの改善があった[21, 32]。
慢性機能性便秘の電気鍼の全体的な有効率は54.6から94.4%だった[15, 19, 27]。電気鍼は週4回以上の排便のある人の頻度を上げ(レスポンダー)[16, 23]、便の特徴、便秘症状の度合い、付随する症状の度合い、胃腸通過時間(GITT)を減少させた [15, 22, 24, 27]。
いくつかの記事は鍼あるいは電気鍼がラクツルース[16, 23, 24]やプランテイン、センナ顆粒などの現行の薬剤をうわまわると報告している [22]。これは鍼が腸の動きと大腸の通過活動性の変化での従来療法とおそらく同等の効果であることを示唆したシステマチックレビューから導かれた結果と異なる[32]。この違いはこれらのトライアルのサンプルサイズの小ささによるものだと思われる。553名の患者らを含むあるトライアルは電気鍼の有効率はFuzhengliqi混合物やMacrogol 4000を伴うMosapride混合物とで短期間では異ならないが、2つの対照群で便秘症状が再発したために、長期間では上回ると報告している[15]。
Zhou らはRCT研究を行い、機能性便秘のAAの有効率が92%であったことを報告している[18]。しかし、この結論の信頼性はサンプルサイズと対照群の不足により低い。あるシステマチックレビューでは明らかな方法論的な欠点のために有効性に関して結論づけられるべきなはないことを示唆している[34]。
病院で起こった便秘の小児の患者の治療のための鍼はもっととらしさと激励される結果を伴う受容性のためのパイロット研究で評価された[20]。
2.3. 慢性便秘の最もポピュラーな経穴
17の記事で慢性便秘に3回以上使われている経穴は天枢ST25, 上巨虚ST37, 大腸兪BL25, 足三里ST36, 支溝TE6, 気海CV6, 関元CV4, 中膠BL33、下膠BL34 (Table 2)である。これらの経穴は通常医師らと研究者らによって選穴されると考えられている。(?)These acupoints usually are considered as representative choices adopted by doctors and researchers. 慢性便秘の治療に最もよく利用されている上位5つの経穴がここで議論される。
Table 2
経穴はこれら17の記事で慢性便秘のために3回以上表れている。Acupoints appeared ≥3 times for CC in these 17 articles.天枢ST25は世界保健機構(WHO)標準経穴部位によれば上腹部、小腸の上、臍の横にある[37]。天枢ST25への電気鍼は通過遅延型便秘のげっ歯類モデルでの小腸の動きを促進することが報告されている[38]。しかし正常あるいは絶食させたラットでは、天枢ST25への電気鍼は空腸の電気的かつ機械的な活動を阻害する作用を生じさせることが知られている[39, 40]。これらの知見は天枢ST25への電気鍼は異なる状況下で異なる作用を及ぼすことを示しているようである。足三里ST36と上巨虚ST37は下腿前面、前脛骨筋の上に位置する。足三里ST36は上巨虚の上にある[37]。足三里ST36への鍼刺激はラットにおいて胃の運動の低下を伴う胃内圧の上昇と胃の蠕動運動の頻度の増加が報告されている[41]。腹部の外科手術後の患者らで足三里ST36は最初の腸内ガス通過時間を短縮し、胃腸機能を改善させることができる[42]。足三里ST36への電気鍼での大腸通過の明らかな促進は仙骨副交換神経の遠心性経路を介していた[43]。上巨虚ST37への鍼は直腸の動きを変化させ、鍼の1時間後に効果が表れることが報告されている [44]。
大腸兪BL25は腰部の第4腰椎(L4)棘突起の下位境界と同じレベル、後正中線の横に位置している[37]。大腸兪への鍼は手術直後の炎症性小腸閉塞(イレウス)を減少させ [45]、潰瘍性大腸炎[46]と過敏性腸症候群[47]の症状を改善させる。
支溝TE6は前腕の後側、橈骨と尺骨間の骨間のスペースの中間点、手首背側のしわの近位にある[37]。支溝TE6と足三里ST36への電気鍼は癒着性のイレウスに効果があり、腹痛と膨満を顕著に改善させ、腸の蠕動運動を促進させる[48]。
上記の議論は上位5カ所の経穴への鍼あるいは電気鍼が胃腸の運動性を改善させることを示唆している。神経系の解剖学によれば脛骨神経、L4脊髄神経、後骨間神経がそれぞれ足三里ST36、上巨虚ST37、大腸兪BL25、支溝TE6の下にある。なのでこれら4つの経穴の鍼の効果はおそらくこれらの神経経路を介している。 天枢ST25への鍼でよい治療効果を得るためには特別な鍼のテクニックが必要になる。このテクニックでは、鍼は垂直に、腹膜を貫通するまではゆっくり、約20〜65㎜の深さで刺入される[16]; このテクニックでは直接的な腸の刺激が関与しているかもしれない。
2.4. 便秘への鍼に影響する要素
慢性便秘への鍼の有効率に影響を与えるいくつかの要素がある[21, 27]。これらには経穴群、刺入の操作テクニック、刺激パラメータ、治療間隔などが含まれる。臨床トライアルではいくつもの経穴群が使用されてきた。慢性便秘のためのすべての経穴は部位別に4つのカテゴリーに分類される:腹部経穴「天枢ST25、水道ST28、関元CV4、気海CV6、大横SP15)、腰背部の経穴(大腸兪BL25、脾兪BL20、腎兪BL23、中膠BL33、下膠BL34)、下腿の経穴(足三里ST36、上巨虚ST37、承山BL57、三陰交SP6)、前腕の経穴(支溝TE6、曲池LI11、合谷LI4)。
経穴群は少なくとも1種類の経穴からの組み合わせに起因した(?) Acupoint groups result in the combination coming from at least one kind of acupoints. 腹部と下腿あるいは前腕の経穴は通常経穴群としてカウントされる[14, 17, 19, 21, 22, 25, 26, 28, 30]。腰仙部の経穴は通常経穴群と取られる[21, 25]。あるトライアルは同時に3種類の経穴を用いた:腹部、下腿、腰仙部[15]. 5つのトライアルではただひとつの経穴が使われた[16, 20, 23, 24, 27]。異なる経穴群を比べた文献はなかった。最適な経穴群をサーチした研究が必要である。最も使われた経穴である天枢ST25は深刺テクニックと名付けられた刺鍼の特別な操作テクニックで取り扱われた[16, 23, 24]。天枢ST25への深刺テクニックは:鍼は垂直に、20〜65㎜の深さで腹膜を貫通するまでゆっくり貫通させる[16]。深刺テクニックを用いると、排便が週4回以下の機能性便秘の患者らの回数は治療第2週の浅刺テクニックと比べて増加した[23]。しかし、治療第4週で、2つのテクニック間で、レスポンダーの数、排便間隔、便の特性、便秘症状グレード、付随する症状グレードあるいはGITTにおいて違いはなかった[16, 23]。6ヶ月のフォローアップで、浅い鍼は効果がなくなったのに対し、深い鍼はまだ効果的であったと報告された[24]。天枢ST25への深刺テクニックの標準的な定義と取扱いは解剖学分野と安全性において研究された[49]。鍼理論では、刺鍼の操作テクニックは鍼の結果に影響する重要な因子のひとつだと考えられている。そのため、その角度と深度が要求される。このテクニックは便秘のための天枢ST25への刺鍼に応用されるが、他の経穴や他の疾患には応用されない。
17の記事で慢性便秘のための電気鍼が採択されたのは11のトライアルである。電気鍼治療で用いられたパラメータはとても重要のようである。これらの研究では2 Hz/200 Hz [15], 1 Hz/20 Hz [19], 2 Hz/100 Hz [22], そして 10 Hzなど異なった刺激周波数が用いられた [30]. 大雑把に言うと、電気鍼の周波数は低周波(1 Hz, 2 Hz, 10 Hzなど)と高周波(100 Hz, 200 Hz,など)に分けられる。鍼鎮痛において、高周波及び低周波の電気鍼は内因性のオピオイドペプチドの放出を促進させる。高周波電気鍼がδおよびμオピオイド受容体により介されると報告されているのに対し、低周波電気鍼の効果はκ受容体を介される。The effect of low-frequency EA was found to be mediated by the κ opioid receptor, whereas high-frequency EA was reported to be mediated by the δ and μ opioid receptors [50]. (←これは正しいのか?反対だと理解していたが。http://nri.bjmu.edu.cn/docs/20151229184348022465.pdf←この論文だとやはり反対)。しかし鎮痛のための電気鍼周波数が便秘のための電気鍼に応用できるかどうかは不明であり、便秘のために最適な電気鍼刺激の周波数を決定するためにより多くの研究が必要である。
刺激周波数に加えて治療の頻度(週あたりの治療回数)も重要な因子である。過去の研究では週あたり5回の治療がもっともポピュラーなようである[15, 16, 22–24]。鍼灸師のほとんどは鍼による効果が1日2日維持されると考えているので、患者らは毎日あるいは1日置きに治療を受けることを要求される。しかし鍼灸の臨床における大きな問題のひとつは週1回とか2回とかいうように治療の頻度が少なくなることで価値のない、あるいは矛盾した結果が出てしまうということである[30]。
2.5. Sham(偽)鍼のデザイン
偽鍼は2つの記事で対照群として用いられている[17, 27]。偽鍼デザインは2つの重要な点に基づいている:ひとつは非経穴を用いることであり、もうひとつは鍼をしないことである。ブラインド化された患者らに偽鍼が皮膚に貼り付けられた。それは施入されているようには見えるがしかし慣れた患者には鍼が経穴に施入された時と経穴表面に鍼が置かれた時の感覚の違いによって簡単に分かってしまう。非経穴への偽鍼は経絡でも経穴でもない点への鍼の操作を表している。 治療効果を高めるひびきを強く引き出す鍼の特異的なテクニックとの違って、ひびきを引き出すことのない鍼は偽鍼と見なされる。この偽鍼デザインの方法はXuらによるベル麻痺と鍼に関する最近のRCT[51]で用いられており、Canadian Medical Association Journalの編集チーフであるJohn Fletcher によって高く評価されている。Fletcherはすべての患者らが有効あるいは無効のテクニックで鍼を受けたため、そのトライアルの結果には意味があると考えた[52]。特別な注意に値することは有効あるいは無効のテクニックは異なる疾患や鍼のタイプによって定義されるべきであるということだ。例えばいくつかのトライアル[16, 23, 24]で対照群と見なされている浅い電気鍼は電流を止めない限り偽の対照群としてデザインされるべきではない。
2.6. 便秘の鍼のメカニズム
臨床研究[32]や、動物実験での遠位結腸の収縮の促進 [53]、大腸通過の加速[43]など便秘に対して鍼が有効だと証明されてきた事実にも関わらず、これらの効果に関するメカニズムはまだ不明である。機能性便秘の患者らではモチリン値が低いことは注意されるべきであり、足三里ST36と上巨虚ST37への鍼で増加することが分かっている[54]。両側の天枢ST25への電気鍼は大腸平滑筋の厚みやカジャル細胞(間質由来の蠕動運動のペースメーカーとなる細胞)の数を顕著に増やすことが報告されている[38]。迷走神経と副交感神経メカニズムも鍼や電気鍼の大腸運動性の加速効果に関与するとされてきた[55]。全体的には慢性便秘への鍼の作用に関するメカニズムはわずかしか分かっていない。神経経路、内分泌経路、オピオイド経路、セロトニン経路など、可能性のある経路を明らかにするさらなる研究が必要である。
お灸、マッサージ、薬草の部分の訳は割愛
3. Moxibustion
Moxibustion is a traditional therapy in Chinese Medicine to stimulate acupoints with burning moxa made from dried mugwort. Little has been reported in the literatures on the management of CC with moxibustion. A systematic review [56], published in 2010, only included 3 RCTs with a total of 256 patients, and no randomization or blinding (two in Chinese and one in Korean). Given that the methodological quality of these trials was poor, the review reported that there was insufficient evidence to suggest that moxibustion was an effective treatment for constipation [56].
In PubMed database, RCTs of moxibustion for CC were searched from its inception to October 2014 with keywords including “constipation” plus “moxibustion,” resulting in only one high quality RCT published in 2011 in English. This trial was randomized, sham-controlled, patient blinded, and pilot clinical [57]. The trial noted that moxibustion treatment appeared safe but showed no positive effect on constipation [57].
However, this conclusion does not stand up to be scrutinized due to the design of sham control. Sham moxibustion used in this trial [57] was given with adding insulation below the moxa pillar in order to prevent the transfer of heat from patients. The sham moxa pillar looked similar to real moxa pillar on its appearance and burning procedure and that the smoke from moxa could be smelled and the burning could be observed. This method of sham moxibustion seems well established as blinded to the participants [58, 59]. However, sham moxibustion would be recognized easily by experienced patients and thus patients with previous experience of moxibustion should be excluded from a controlled study [59].
Studies of moxibustion for constipation have been so limited that no mechanistic research has been published. Long-term, larger sample size, rigorously designed, and mechanism studies are desired.
4. Massage
Massage is the manipulation of activating deeper and superficial layers of connective tissues and muscles using various techniques. It has been practiced for thousands of years in many ancient civilizations [60].
Seventeen clinic articles were derived from the PubMed search with keywords “massage” and “constipation” [61–77]. Among them, there are only 3 articles with a Jadad score ≥3 [31]. In spite of this, the 3 articles were in lack of sham control and blind method and of very small sample size. In brief, these 17 studies showed that massage increased defecation frequency [63, 65, 66, 76], relieved abdominal pain syndrome [66], and decreased Gastrointestinal Symptoms Rating Scale [66] and Constipation Assessment Scale [71] but could not decrease laxative use [66].
Various mediums have been used in manipulation of massage, but it is unclear which methods are better. Aroma oil, which is often used in massage, did not seem to be more effective than the meridian massage [65]. Massage may work on constipation in children and seniors. A study indicated that massage was beneficial to hospitalized children with constipation due to brain injury [61]. But it is not recommended because of the lack of sufficient evidence according to an integrative review of the literature [78]. Abdominal massage using essential oils seems helpful for constipation in the elderly [71].
It is difficult for massage to design a method of sham or blind technique. Various techniques of massage have been developed through thousands of years originated from different ancient civilizations. Up till now there is no well-recognized standard technique for massage. Therefore, technique of sham or blind massage could not be defined.
Abdominal massage was performed in patients with constipation and healthy volunteers with negative results. Neither in patients, nor in healthy controls, did the abdominal massage alter stool frequency or colon transit measured by radiopaque markers [75].
There are a number of advantages with massage. Firstly, despite the fact that the trials about massage for constipation were various in terms of designs, patient samples, and types of massage used, there were no adverse side effects. Secondly, massage can be self-administrated or administrated by patients since it is easily learnt [77]. Thirdly, expenditure and cost-effectiveness could be reduced greatly since it can be self-administrated [79].
Overall, the experience of abdominal massage is appreciated by consumers, not only feeling embraced and in safe hands but also improving their bowel habits [62].
5. Herbal Medicine
Constipation, as an ancient disease, has been treated with many kinds of herbal medicines in the human history. According to quantity of herbal medicines, it can be divided into two types: single herb and multiple herbs. According to active ingredient of single herb, it also can be divided into two types: bulk laxative and stimulant laxative.
5.1. Single Herb Medicine
5.1.1. Bulk Herbal Laxative
Psyllium and Ficus carica are frequently used bulk laxatives. Psyllium increased stool frequency and improved stool consistency but was not effective on colon transit or anorectal motility [80]. Similar results were reported in CC patients with Parkinson's disease [81]. Psyllium increased more stool water content and weight, more total stool output, and higher O'Brien rank-type scores than docusate sodium according to a multicenter, randomized, double-blind, and parallel-design study in which 170 subjects with chronic idiopathic constipation were treated for 2 weeks [82]. About the efficacy of Psyllium for constipation, a general understanding is that its high fiber and mucilaginous content contribute to a laxative action. Gut-stimulatory effect of Psyllium, mediated partially by 5-HT4 (5-hydroxytryptamine 4) receptor and muscarinic receptor activation, was beneficial as complement actor [83]. However, high dose Psyllium was effective on diarrhea resulting from its inhibitory effect on the gut possibly mediated by activation of nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate pathways and blockade of Ca2+ channels [83].
Ficus carica was not used in clinic trials despite the fact that it is considered as laxative in some countries. Ficus carica paste for loperamide-induced constipation in rats increased pellet number, weight, water content, tension, and peristalsis of intestinal ileum, as well as thickness and mucin area in the distal colon [84]. No abnormal symptoms were observed on serum and whole blood parameters [84]. Similar results were obtained in constipated beagles induced by a high-protein diet and movement restriction [85]. The ameliorating effect on constipation was believed to be attributed to cellulose, one of the main components of Ficus carica [84, 85]. Cellulose improved fecal excretion by increasing water content and bulk, elevating viscosity and shortening fecal transit time [86].
5.1.2. Stimulant Herbal Laxative
Anthranoid-containing laxatives, the most frequent in stimulant herbal laxatives, include senna, aloe, rheum officinale, and cascara.
Anthraquinones are effective components in this kind of stimulant herbal laxatives. Glycosides, naturally occurring from senna, aloe, rheum officinale, and cascara, pass unchangedly through the small intestine and are split into active ingredient rhein-anthrone by the colonic microbiota [87]. They were reported to improve stool frequency and consistency in a number of clinical studies [88–90]. Pseudomelanosis coli or melanosis coli which are a dark-brown discoloration of colon mucosa would be induced by anthraquinone in 9–12 months [91] and would disappear over weeks to months after termination of the use of anthraquinone [92]. It is controversial whether there is a link between pseudomelanosis coli and colorectal cancer.
5.2. Multiple Herbs Medicine
Multiple herbs medicine means two or more of single herb medicines are used in combination. For example, Psyllium and senna as a group occurs in a lot of over-the-counter brands. Agiolax, a representative sample, comprising Plantago ovata 52 g, ispaghula husk 2.2 g, and Tinnevelly senna Pods 12.4 g per 100 g granules, was proved superior to lactulose in measurement of mean daily bowel frequency, stool consistency, and ease of evacuation in a double-blind crossover study [93]. The expansion of Psyllium and stimulation of sennosides under safe and recommended doses are perfect in cooperation.
5.3. Chinese Herbal Medicine
Chinese herbal medicine for constipation is complex on its formation. Usually, it comprises not only multiple herbal laxatives but also some other herbs which contribute to relieve side effect of stimulant herbal laxatives, for example, Ma Zi Ren Pill [94–96] and CCH1 [97].
Ma Zi Ren Pill, who's other name is Hemp Seed Pill, comprises six herbs: Semen Cannabis Sativae, Radix Paeoniae, Semen Pruni Armeniacae, Fructus Immaturus Citri Aurantii, Radix et Rhizoma Rhei, and Cortex Magnoliae. According to the Chinese traditional medicine theory, it moistens the intestines, relaxes the bowel, and promotes the movement of Qi [95]. An 18-week prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study on 120 subjects documented that Ma Zi Ren Pill increased complete spontaneous bowel movement and decreased straining at evacuation and no serious adverse effects were noted [95].
CCH1 comprises six herbs: Panax ginseng C. A. Meyer, Zingiber officinale Rosc., Glycyrrhiza uralensis Fisch., Atractylodes macrocephala Koide, Aconitum carmichaelii Debx., and Rheum tanguticum Maxim [97]. A randomized, double-dummy, double-blind, and placebo-controlled trial on 120 participants showed that CCH1 was superior to lactulose in spontaneous bowel movements [97]. Another high quality trial showed that efficacy of CCH1 could be proved, but maintenance effect needs further trial [98].
The two Chinese herbal medicines were tested in high quality trials. However, the evidence and reliability of many others are compromised by methodological flaws [99]. Further randomized, placebo-controlled, double-blind trials need to be promoted and reported in detail [99].
6. まとめ
このレビューでは4つの補完代替療法について議論され、鍼と薬草の効果が示された。灸とマッサージの効果を研究するためにはよくデザインされた質の高い研究が必要である。便秘は慢性かつ頻度の高い疾患なので便利で費用対効果が高い療法が必要である。よって将来的に補完代替療法がより重要な役割を担うことが期待される。補完代替療法の新しく革新的な療法が便秘の治療に必要である。既に存在する方法の有効性を高めるため、複合的な方法が開拓されるべきである。それと同時に、より重要ではなくとも、便秘の補完代替療法の応用の改善と普及を目的としたメカニズム研究が必要である。

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